一、留学人员信息

姓名：            CSC学号：                 留学国别：                 

留学身份：                留学期限：             资助期限：                

留学专业：                                                                   

留学单位（中文）：                                                            

外方导师姓名：                               电子邮件：                        

二、出国前

单位谈话人姓名（建议为派出院系或部门负责人）：            职务:______ _     

谈话日期：              谈话时长：                谈话地点：          

教学、科研、国际合作等留学任务（可另附页）：                            

是否进行了安全、身心健康、保密等方面行前教育？   是         否          

单位留学期间联系人：                      职务、职称：                  

三、 留学期间

出国日期:___________________________________________________________

第一次留学报告主要内容（可另附页）：                                            

评价结果： 优 _________  良 ___________   中 ___________  差 _________

评语（可另附页）：_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

单位评价人或评价小组： _____________________ 日期： _________________

第二次留学报告主要内容（可另附页）:___________________________________

_____________________________________________________________________

评价结果： 优 _________   良 ___________   中 ___________  差 ________

评语（可另附页）：_____________________________________________________

_____________________________________________________________________

单位评价人或评价小组： _______________________ 日期： _________________

如留学报告次数不够，可另附页。

四、回国后

回国日期：                                                                      

半年内是否完成“三个一”任务（向推选单位或院系、部门领导做一次汇报，为

同事做一场交流分享报告，为学生做一场讲座或报告）？ 是       否        

向推选单位领导汇报日期：          汇报时长（建议15分钟）                     

参加人员：                                 参加人数：                          

为同事分享报告日期：              报告时长（建议1小时）：                 

参加人员：                                 参加人数：                         

为学生讲座或报告日期：              报告时长（建议1.5-2小时）：                  

参加人员：                                 参加人数：                           

半年内完成留学任务情况（可另附页）:

教学：                                                                          

科研：                                                                          

国际合作：                                                                      

其他：                                                                         

三年内取得重要成果、奖励、职务晋级等情况：                                     

填表说明：不适用的内容可不填写或视实际情况填写。